藥店加盟合作協(xié)議（通用3篇）

藥店加盟合作協(xié)議 篇1

甲方：______________________地址：______________________

乙方：______________________住址：_____________________身份證：______________________

甲乙雙方本著互利互惠、共同發(fā)展的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，決定充分利用雙方各自的優(yōu)勢，資源互補(bǔ)，在中國酒店經(jīng)營管理及品牌加盟的項(xiàng)目上進(jìn)行合作。特訂立本協(xié)議。

第一條開發(fā)項(xiàng)目和范圍

按甲方要求發(fā)展酒店客戶加入_________客棧酒店品牌的托管。

第二條合作期限

自___________年___月___日起，至_____________年___月___日止。

第三條合作方式

1、雙方各自承擔(dān)開發(fā)項(xiàng)目的費(fèi)用。

2、乙方對外洽談項(xiàng)目，以甲方的名義進(jìn)行，甲方為乙方提供統(tǒng)一的名片，乙方無權(quán)利代表甲方簽署任何有法律責(zé)任的文件。

第四條利潤分配

1、利潤定義：管理費(fèi)收入。

2、分配方式：甲乙雙方利潤按5：5分成。

第五條免責(zé)

如因第三方原因或不可抗拒因素，導(dǎo)致項(xiàng)目終止，甲乙雙方不負(fù)法律責(zé)任。

第六條違約責(zé)任

甲乙雙方各自承擔(dān)合作任務(wù)，若任何一方違約而給對方造成經(jīng)濟(jì)損失或名義損害，違約方承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

第七條終止通告

任何一方都有權(quán)終止本協(xié)議，不需陳述理由，但應(yīng)該在提前7個(gè)工作日通知對方。

第八條保密條款

有關(guān)本次合作，甲乙雙方提供的所有資料只能用于本次業(yè)務(wù)，甲乙雙方應(yīng)將對方提供的資料視為機(jī)密文件。

第九條透明化

具體合作項(xiàng)目進(jìn)行期間，所有的交流、對話、協(xié)議、成交等均需甲乙雙方進(jìn)行或在對方知曉的前提下進(jìn)行。在另一方不知曉的情況下，任何一方不得單獨(dú)對外簽訂任何協(xié)議與達(dá)成任何交易。

第十條其它

未盡事宜將由本協(xié)議、甲乙方通過協(xié)商解決。

第十一條生效

本協(xié)議一式兩份、甲乙方各持一份，在甲乙方簽字后生效。

甲方：___________

董事總經(jīng)理：______________

地址：______________________

____________年_______月_____日

乙方：___________

乙方簽字：________

身份證：__________

__________年______月______日

藥店加盟合作協(xié)議 篇2

甲方： (以下簡稱甲方)_________________

乙方：(以下簡稱乙方)_________________

第一條：為了推動我國醫(yī)藥連鎖事業(yè)的發(fā)展，順應(yīng)市場發(fā)展需求，提高藥品零售企業(yè)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，切實(shí)保證人民群眾用藥安全、有效、及時(shí)、方便。響應(yīng)自治區(qū)《關(guān)于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)鼓勵發(fā)展藥品連鎖經(jīng)營的實(shí)施意見>的通知》寧食藥監(jiān)(20xx)3號文件精神，甲方邀請乙方加盟連鎖，以求共同發(fā)展。

第二條：甲乙雙方本著互相信任、平等互利互惠原則，經(jīng)友好協(xié)商，共同制定本協(xié)議，以資共同遵守。

第二部分 連鎖加盟條件

第三條、甲方擁有良好的商譽(yù)和藥品經(jīng)銷、配送能力，可以保障加盟店面的藥品供應(yīng);

第四條、乙方系獨(dú)立經(jīng)營的法人組織或個(gè)體經(jīng)營戶，自愿通過連鎖藥店的方式利用甲方““商標(biāo)、商號及甲方擁有的市場品牌、經(jīng)營技術(shù)資產(chǎn)擴(kuò)展市場，并自愿承擔(dān)獨(dú)立經(jīng)營的法律責(zé)任和連鎖店面后統(tǒng)一接受甲方管理，貫徹執(zhí)行藥品零售連鎖“六統(tǒng)一”原則。

第五條、甲乙均確認(rèn)：甲乙雙方僅就藥品供應(yīng)和品牌授權(quán)等連鎖經(jīng)營事宜合作，甲乙雙方分別獨(dú)立承擔(dān)各自的獨(dú)立經(jīng)營行為所產(chǎn)生的法律后果。

第三部分加盟協(xié)議事項(xiàng)

第六條、甲方同意乙方在

(地址)，設(shè)立醫(yī)藥有限公司連鎖藥店(簡稱“XX店”)，甲方同意乙方在協(xié)議有效存續(xù)期間使用甲方的商譽(yù)及經(jīng)營技術(shù)資產(chǎn)(包括商號、標(biāo)微、采購體系、質(zhì)量管理體系、經(jīng)營思路、服務(wù)規(guī)范等)，乙方協(xié)議有效存續(xù)期間全面履行協(xié)議義務(wù)的，甲方不收受乙方的連鎖費(fèi)。

第七條、乙方設(shè)立的藥店，由乙方投資經(jīng)營，自負(fù)盈虧，自行承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和勞資責(zé)任，自行向當(dāng)?shù)囟悇?wù)機(jī)關(guān)納稅。此協(xié)議簽訂后視同乙方承諾不進(jìn)行任何違法經(jīng)營行為，如有違法、違規(guī)經(jīng)營所致一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任乙方獨(dú)立承擔(dān)。

第八條、乙方按照甲方統(tǒng)一的形象經(jīng)營。乙方保證在甲方允許的范圍內(nèi)使用甲方的經(jīng)營技術(shù)資產(chǎn)，不得有降低甲方和甲方其他連鎖店形象的行為。在下列情況下乙方不得使用甲方經(jīng)營技術(shù)資產(chǎn)：1、事先未得到甲方的書面承諾;2、在甲方授權(quán)乙方加入連鎖店以外;3、在本協(xié)議終止解除之后。

第九條 乙方使用的質(zhì)量管理制度以及各項(xiàng)記錄表格等，須參照甲方提供的統(tǒng)一要求和GSP的認(rèn)證細(xì)則要求進(jìn)行規(guī)范操作。甲方如發(fā)現(xiàn)乙方質(zhì)量管理存在缺陷或嚴(yán)重問題，甲方有權(quán)責(zé)令乙方限期整改，以確保藥品質(zhì)量。

第十條 為了適應(yīng)新版GSP及“六統(tǒng)一”的要求，連鎖藥店實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，乙方的計(jì)算機(jī)藥品經(jīng)營管理軟件應(yīng)與甲方一致并聯(lián)網(wǎng)，乙方軟件的購買、安裝、信息維護(hù)等由乙方自行解決。

第十一條、乙方所有藥品必須從甲方購進(jìn)，乙方藥品由甲方藥品配送中心統(tǒng)一配送，乙方不得私自采購。如乙方能組織到質(zhì)優(yōu)價(jià)低的藥品，并符合GSP相關(guān)規(guī)定，由乙方給甲方提供采購計(jì)劃，由甲方負(fù)責(zé)采購，統(tǒng)一配送。

第十二條、甲方應(yīng)嚴(yán)格按照GSP從事藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、儲存保管及配送業(yè)務(wù)，建立完善的藥品質(zhì)量管理體系，保證所配送的藥品質(zhì)量符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求

第十三條、甲方向乙方推選藥品進(jìn)貨品種、品目，乙方須按甲方零售價(jià)格銷售藥品。如甲方給出的統(tǒng)一零售價(jià)格與本地情況不符，乙方可以向甲方說明情況;甲方調(diào)查情況屬實(shí)，甲方給出與情況相符的`價(jià)格。

第十四條、為加強(qiáng)和擴(kuò)大藥品的市場覆蓋面，促進(jìn)和推廣新產(chǎn)品市場開發(fā)，經(jīng)乙方同意，甲方將新增藥品或新操作藥品向乙方配送或由乙方直接向甲方購買，乙方須按要求及時(shí)在店內(nèi)醒目處上柜陳列和促銷。優(yōu)惠活動的產(chǎn)品將享受甲方提供的相應(yīng)的優(yōu)惠活動或購貨返利政策。

第十五條、在收到乙方請貨目錄后，甲方應(yīng)及時(shí)快速進(jìn)行配送。乙方應(yīng)認(rèn)真履行甲乙雙方協(xié)議的回款期限，及時(shí)向甲方回款。

第十六條、乙方所有員工必須按照甲方制定的培訓(xùn)計(jì)劃按時(shí)接收甲方組織的培訓(xùn)。

第十七條、甲方將不定期對乙方進(jìn)行在店藥品巡查。若由巡查人員發(fā)現(xiàn)乙方有私自采購藥品者，視情節(jié)輕重予以處罰;若由藥監(jiān)部門發(fā)現(xiàn)者，藥監(jiān)部門對公司及乙方的所有處罰由乙方全部承擔(dān)。

第四部分 違約責(zé)任

第十八條、乙方發(fā)生如下任何一項(xiàng)行為，甲方有權(quán)單方解除協(xié)議，并有權(quán)要求乙方承擔(dān)有效合作期間累計(jì)發(fā)生業(yè)務(wù)額3%的違約金及甲方為此支持的律師費(fèi)、差旅費(fèi)、取證費(fèi)用等：1、不接受甲方的管理、督促;2、有損害“潤興堂”形象和聲譽(yù)的行為或有其他嚴(yán)重違約、違規(guī)或違法行為;3、有其他導(dǎo)致協(xié)議目的無法實(shí)現(xiàn)的不履行協(xié)議義務(wù)或違約行為。

甲方如遭重大變故，需要解除協(xié)議，應(yīng)提前三個(gè)月通知乙方，無需承擔(dān)乙方的其他損失。

第十九條、甲方發(fā)生如下任何一項(xiàng)，乙方可解除協(xié)議：1、不履行協(xié)議的條款;2、有其他違規(guī)行為。

第五部分 其他事項(xiàng)

第二十條、不論協(xié)議期滿或中途解除協(xié)議，協(xié)議一旦終止，乙方必須立即停止使用甲方商譽(yù)及經(jīng)營技術(shù)資產(chǎn)，自行變更、撤除或消除涉及到甲方商號、商標(biāo)、標(biāo)示、標(biāo)微等一切可能讓消費(fèi)者或主管機(jī)關(guān)產(chǎn)生乙方仍系甲方連鎖加盟店的企業(yè)名稱、藥店門臉、宣傳彩頁、裝潢裝飾、汽車彩噴等，變更、交還或注銷標(biāo)注由甲方名稱或商標(biāo)的營業(yè)執(zhí)照，藥品經(jīng)營許可證、GSP證書、醫(yī)療器械許可證及相關(guān)經(jīng)營手續(xù)。

第二十一條、乙方及其員工不得向第三者泄露甲方按協(xié)議規(guī)定提供給乙方的經(jīng)營技術(shù)資產(chǎn)秘密及有損公司利益的情報(bào)。乙方若有泄密行為，自愿按照侵犯公司知識產(chǎn)權(quán)承擔(dān)民事、行政直至刑事責(zé)任。

第二十二條、對本協(xié)議規(guī)定的以及未規(guī)定的事項(xiàng)如有疑問，由甲乙雙方本著發(fā)展事業(yè)的愿望，坦誠地協(xié)商解決。未盡事宜，雙方協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

第二十三條、甲乙雙方同意本協(xié)議全部條款，嚴(yán)守本協(xié)議條款之內(nèi)容是雙方的承若;任何一方向外泄露本協(xié)議之內(nèi)容，均屬于違約行為。如有違約，按國家有關(guān)法律程序執(zhí)行。

第二十四條 本合同期限為XX年，自20xx年X月XX日起至20xx年X月XX日止。合同屆滿時(shí)，如乙方繼續(xù)加盟，必須在合同滿前兩個(gè)月內(nèi)提出申請，甲方在20日內(nèi)給予答復(fù)。

第二十五條 本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方: _________________醫(yī)藥有限公司

( 蓋章 )

地址:_________________

電話:_________________

代表人:_________________

乙方:_________________

(蓋章、手印，附：身份證復(fù)印件)

地址:_________________

電話:_________________

身份證:_________________

簽約時(shí)間:_________________

藥店加盟合作協(xié)議 篇3

甲方：______________________

乙方：______________________

甲乙雙方本著平等互利的原則，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及中華人民共和國國內(nèi)貿(mào)易部頒布的《商業(yè)特許經(jīng)營管理辦法(試行)》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，為促進(jìn)雙方共同發(fā)展，甲乙雙方經(jīng)認(rèn)真協(xié)商，現(xiàn)就甲方“__連鎖餐廳”特許經(jīng)營權(quán)授權(quán)乙方一事達(dá)成如下一致協(xié)議，以供雙方共同遵守。

第一條：本合同文本名詞釋義

1、 知識產(chǎn)權(quán)：特指“__”品牌、商標(biāo)、標(biāo)志、商號及“__”全套VI視覺系統(tǒng)、“__” 經(jīng) 營管理模式、方案等。上述知識產(chǎn)權(quán)乙方在簽訂合同且經(jīng)許可有權(quán)全部使用;

2、 同所涉及的所有商標(biāo)、服務(wù)標(biāo)志及其相關(guān)權(quán)利的所有權(quán)均歸屬于甲方;

3、 __餐廳產(chǎn)品：含甲方自行設(shè)計(jì)、開發(fā)、生產(chǎn)的“__”系列產(chǎn)品及甲方取得全國連鎖銷售代理的其它相關(guān)產(chǎn)品。

第二條：連鎖專賣特許授權(quán)

2.1、 甲方特許乙方在_______省_______市______(縣)區(qū)，開設(shè)“__”_______連鎖餐廳。

2.2、在合同執(zhí)行期間，連鎖加盟店經(jīng)許可后可使用甲方商標(biāo)、服務(wù)標(biāo)志及表達(dá)這些標(biāo)志、記號、樣式的標(biāo)簽和招牌，乙方須按本合同的規(guī)定，遵循甲方統(tǒng)一的營銷模式，服從甲方統(tǒng)一的規(guī)范管理。

2.3、 乙方未經(jīng)甲方許可，不得擅自將甲方授予的連鎖特許權(quán)以任何形式轉(zhuǎn)讓給第三方。

2.4、 本合同雙方之間不存在任何共同投資、雇傭、承包關(guān)系;加盟店員工由乙方自行招聘，甲方對其勞動關(guān)系，及員工行為不承提任何民事法律責(zé)任。

第三條：連鎖專賣經(jīng)營方式

3.1、乙方必須在本合同簽訂之日起30個(gè)工作日內(nèi)，在當(dāng)?shù)毓ど?、稅?wù)部門辦理合法的登記手續(xù)，開辦獨(dú)立的專賣店，或在商場、超市中以店中的形式經(jīng)營。乙方自籌資金，自負(fù)盈虧，自主經(jīng)營，承擔(dān)一切經(jīng)營債務(wù)。

3.2、 連鎖店應(yīng)配備有相應(yīng)的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)施，如電話、傳真或計(jì)算機(jī)，以便快捷收發(fā)相應(yīng)的商務(wù)文件資料。

3.3、乙方連鎖店在未經(jīng)甲方同意的情況下，不得擅自銷售非甲方的產(chǎn)品和更改甲方制定的全國統(tǒng)一零售價(jià)格。銷售過程中，部分產(chǎn)品零售價(jià)根據(jù)當(dāng)?shù)厥袌鰻顩r需要下調(diào)的，可報(bào)甲方總部，批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。

第四條：甲方的權(quán)利和義務(wù)

4.1、 甲方權(quán)利

①、甲方有權(quán)根據(jù)全國各地市場發(fā)展變化情況對乙方的貨物品種配備方案提供建設(shè)性、參考性意見;

②、甲方有權(quán)對乙方的經(jīng)營狀況、貨品銷售、庫存、執(zhí)行價(jià)格等情況隨時(shí)進(jìn)行檢查核對;

③、乙方如果違反合同規(guī)定的自身權(quán)利與義務(wù)，造成甲方企業(yè)形象嚴(yán)重受損，甲方有權(quán)單方面提前終止合同，并有權(quán)要求乙方賠償相關(guān)經(jīng)濟(jì)及名譽(yù)損失;

④、乙方不交納后期服務(wù)、宣傳、咨詢等費(fèi)用的，甲方有權(quán)從乙方保證金中扣除;且乙方需在30日內(nèi)補(bǔ)交完畢，否則視同違約，甲方有權(quán)單方面提前終止合同;并取消乙方在本合同規(guī)定區(qū)域內(nèi)的特許專賣權(quán)。

4.2、 甲方的義務(wù)

①、嚴(yán)格執(zhí)行“區(qū)域限制發(fā)展加盟店”的總原則。乙方加盟所在一定區(qū)域范圍內(nèi)，(2公里范圍內(nèi)，校區(qū)范圍除外)，未經(jīng)乙方同意甲方不得再授權(quán)于第二者同樣的經(jīng)營權(quán);甲方必須保證貨源充足，提供乙方辦店所需相應(yīng)的文件、資料等;

②、負(fù)責(zé)隨時(shí)提供系列產(chǎn)品供給乙方，并不斷設(shè)計(jì)開發(fā)系列新產(chǎn)品;

③、全程向乙方提供定期或不定期的專業(yè)培訓(xùn)，包括加盟店實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理;

④、甲方負(fù)責(zé)向乙方提供統(tǒng)一的加盟店裝修方案(以電子光盤和彩稿)形式，并在乙方加盟店開業(yè)前提統(tǒng)一宣傳用品;

⑤、提供乙方《加盟培訓(xùn)手冊》并指導(dǎo)協(xié)助乙方全方位開發(fā)和占領(lǐng)當(dāng)?shù)厥袌觥?/p>

⑥、甲方負(fù)責(zé)向乙方提供新品促銷海報(bào)、燈箱片。

⑦、甲方免費(fèi)提供宣傳單的制作和設(shè)計(jì)，印刷費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。

第五條：乙方的權(quán)利和義務(wù)

5.1、 乙方的權(quán)利

①、有權(quán)依合同之規(guī)定經(jīng)營專賣甲方__系列產(chǎn)品，并在合同約定之地開展系列經(jīng)營業(yè)務(wù);

②、有權(quán)擁有加盟店對外經(jīng)營過程中所產(chǎn)生的一切合法權(quán)益;

③、負(fù)責(zé)加盟店的人員招聘、業(yè)務(wù)管理及對外銷售、促銷等;

④、有權(quán)享有參加甲方舉辦的全國性或區(qū)域性的培訓(xùn)、交流等活動，其車旅，住宿、就餐等費(fèi)用由乙方自行承擔(dān);

⑤、有權(quán)依合同之規(guī)定維護(hù)自己的合法權(quán)益。

5.2 、 乙方的義務(wù)

①、遵循甲方制定的全國統(tǒng)一營運(yùn)操作規(guī)程，努力做好加盟店銷售與服務(wù)工作。

②、為維護(hù)加盟店售出商品質(zhì)量和服務(wù)的均一性，提高公司形象，加盟店的營業(yè)方法必須遵守甲方提供的培訓(xùn)手冊及培訓(xùn)規(guī)定的要求和標(biāo)準(zhǔn);

③、按時(shí)向甲方提供營業(yè)報(bào)告書及財(cái)務(wù)、貨品庫存報(bào)表等，與甲方保持經(jīng)常性的商務(wù)溝通聯(lián)系;否則視為乙方自動放棄權(quán)益。

④、乙方按“__餐廳”的統(tǒng)一形象要求，按甲方提供的統(tǒng)一裝修設(shè)計(jì)方案施工，自行承擔(dān)裝修費(fèi)用。

⑤、乙方自行辦理相關(guān)經(jīng)營手續(xù)，合法經(jīng)營，自主承擔(dān)期間的一切民事法律責(zé)任;

⑥、乙方對顧客的投訴應(yīng)當(dāng)正確和勤勉對待，對于全國連鎖店所售出的商品，如有質(zhì)量問題，但并非在乙方店內(nèi)購買，乙方有義務(wù)做好解釋及協(xié)調(diào)上報(bào)工作;

⑦、積極參與甲方安排的全國統(tǒng)一促銷及其他活動。

⑧、為保證產(chǎn)品質(zhì)量，乙方必須在公司統(tǒng)一采購原材料，甲方有權(quán)定期檢查;對損害品牌形象、違反進(jìn)貨規(guī)定的行為，將扣除乙方合同保證金。

第六條：連鎖加盟合作方式

6.1 、甲方實(shí)行低門檻加盟政策，加盟費(fèi) 整 (￥ 元)，及支付后期服務(wù)咨詢與宣傳費(fèi)用每年(￥元)，后期服務(wù)咨詢與宣傳費(fèi)用每年需提前1個(gè)月交納，如15天內(nèi)未提前交納后期服務(wù)咨詢與宣傳費(fèi)用，甲方有權(quán)對乙方的“區(qū)域限制發(fā)展加盟店”的原則取消區(qū)域保護(hù)。

6.2 、乙方在本合同簽訂時(shí)，一次性向甲方支付合同權(quán)益保證金(￥元)。此保證金主要是為了保護(hù)總部的知識產(chǎn)權(quán)不被濫用，同時(shí)避免加盟店之間產(chǎn)生惡性競爭，以規(guī)范完善整個(gè)連鎖體系，達(dá)成全國所有加盟店共同發(fā)展之目的。保證金在乙方合同期滿無息退還。

6.3、 零風(fēng)險(xiǎn)退出機(jī)制：甲方全程指導(dǎo)服務(wù)乙方的經(jīng)營活動，對于確實(shí)難于改善經(jīng)營的加盟店有確保加盟商切身利益的前提下，甲方總部可根據(jù)乙方申請，制定完善的退出方案?；蜿P(guān)閉或轉(zhuǎn)讓。其庫存貨品在不影響第二次銷售的前提下，可全部退還甲方貨品在驗(yàn)收后7個(gè)工作日內(nèi)將全部貨款退還給乙方。

第七條：供貨、換貨、退貨

7.1、 甲方保證提供貨物的品質(zhì)全部為合格品，甲方應(yīng)收到乙方的1—2個(gè)工作日內(nèi)負(fù)責(zé)將貨發(fā)出。

7.2、 乙方每次進(jìn)貨必須以匯款形式匯入甲方財(cái)務(wù)部指定的帳戶或以現(xiàn)金支付給甲方財(cái)務(wù)，款到甲方發(fā)貨，運(yùn)費(fèi)乙方承付。

第八條：合同違約責(zé)任

8.1、為維護(hù)“__”的全國統(tǒng)一形象，保證售出商品質(zhì)量，乙方不得擅自銷售其它產(chǎn)品;合同簽訂日起，乙方必須到甲方處進(jìn)貨(注：部分冷凍貨除外)，否則視為違約，甲方有權(quán)單方面提前終止合同，并取消乙方許專賣權(quán)。解約后，甲方可在該區(qū)域重新設(shè)立加盟店。

8.2、 乙方店址及代表人變更須書面通知甲方，獲準(zhǔn)甲方同意;如私自出讓經(jīng)營權(quán)則視為乙方違約。

第九條：合同期限、終止、爭議解決

9.1、本合同期限為_______年，從_______年_______月_______日起至_______年_______月______日止;合同期滿，乙方在該區(qū)域擁有優(yōu)先續(xù)簽權(quán)。

9.2、合同期滿，如乙方不再繼續(xù)經(jīng)營，則應(yīng)全部歸還甲方各種操作手冊及所有商務(wù)機(jī)密文件等資料，并負(fù)責(zé)銷毀、歸還所有帶有甲方商標(biāo)、標(biāo)識等商業(yè)標(biāo)志的招牌和材料。

第十條：補(bǔ)充協(xié)議

1、___________________________________

2、___________________________________

乙 方：_______

簽約代表：_______

聯(lián)系電話：_______ 系方：_______ 約代表：_______ 電話： _______

身份證號：______________ 地址： ______________

_______年_______月_______日