消防器材加工廠(chǎng)房轉(zhuǎn)讓合同（精選3篇）

消防器材加工廠(chǎng)房轉(zhuǎn)讓合同 篇1

果醬廠(chǎng)房轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)

出賣(mài)方(甲方)：_______________

證照號(hào)碼：___________________

法人代表：___________________

買(mǎi)受方(乙方)：_______________

證照號(hào)碼：___________________

法人代表：___________________

中介方：_____________________

地址：_________電話(huà)：________

根據(jù)中華人民共和國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)和本市有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方遵循自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致訂立本合同，以資共同遵守。

第一條 甲方將位于________有限公司自有產(chǎn)權(quán)的工業(yè)廠(chǎng)房及附屬設(shè)施、國(guó)有土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方。該標(biāo)的具體情況如下：

1，國(guó)有出讓工業(yè)用地面積：________平米，土地證號(hào)：________號(hào)。終止日期：________年________月________日。

2，已建廠(chǎng)房及附屬用房，建筑面積合計(jì)________平米。房產(chǎn)證號(hào)：________房權(quán)證________區(qū)字第________號(hào)。

3，水電及消防、排污設(shè)施、固定裝飾裝潢，照明設(shè)備。

第二條 甲方確保上述標(biāo)的產(chǎn)權(quán)清晰，所有權(quán)明確，無(wú)權(quán)益糾紛，無(wú)抵押貸款，本次交易甲方已征得權(quán)利共有人及隱性權(quán)利人的同意;乙方現(xiàn)場(chǎng)查看過(guò)上述標(biāo)的，對(duì)于該標(biāo)的所處位置、建筑及設(shè)施情況、以及交易稅費(fèi)情況充分了解，自愿買(mǎi)受該標(biāo)的。

第三條 甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意上述標(biāo)的整體出讓價(jià)款為人民幣_(tái)_______萬(wàn)元(大寫(xiě)：________)。辦理房產(chǎn)土地交易過(guò)戶(hù)手續(xù)，交易稅費(fèi)按照法律規(guī)定各自承擔(dān)。

(一)甲乙雙方在中介方的見(jiàn)證下于________年________月________日簽定本合同，同時(shí)乙方支付定金人民幣_(tái)_______萬(wàn)元給甲方。

(二)本合同簽定后，雙方辦理國(guó)有土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓鑒證手續(xù)，甲乙雙方根據(jù)國(guó)土部門(mén)的要求提供相關(guān)材料。國(guó)有土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓鑒證手續(xù)完成，乙方支付第二筆出讓價(jià)款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元(大寫(xiě)：________萬(wàn)元人民幣)給甲方。

(三)國(guó)有土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓鑒證手續(xù)完成后，雙方辦理房屋產(chǎn)權(quán)交易手續(xù)，________房屋產(chǎn)權(quán)交易手續(xù)完成后，乙方支付第三筆出讓價(jià)款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元(大寫(xiě)：________萬(wàn)元人民幣)給甲方。

(四)上述全部交易手續(xù)完成一周內(nèi)，雙方辦理標(biāo)的移交手續(xù)。甲方結(jié)清該標(biāo)的移交之前所產(chǎn)生的所有水電汽及其他費(fèi)用后，將上述標(biāo)的移交給乙方，乙方支付余款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元(大寫(xiě)：________萬(wàn)元人民幣)給甲方。自移交一日起該廠(chǎng)房土地的租賃權(quán)移交乙方，租金由乙方收取。

第四條 甲、乙雙方確認(rèn)，本合同簽訂后，除房地產(chǎn)交易管理部門(mén)依法作出不予過(guò)戶(hù)決定外，上述標(biāo)的權(quán)利轉(zhuǎn)移日期以房地產(chǎn)交易管理部門(mén)受理該標(biāo)的轉(zhuǎn)讓過(guò)戶(hù)申請(qǐng)之日為準(zhǔn)。雙方承諾，對(duì)于辦理過(guò)戶(hù)手續(xù)積極給予協(xié)助。由于任何一方故意拖延或者不及時(shí)提供相關(guān)材料的，造成對(duì)方損失的，違約方負(fù)責(zé)賠償。

第五條 乙方未按本合同約定期限付款的，甲、乙雙方同意按下列_______款內(nèi)容處理。

(一)每逾期一日，乙方應(yīng)向甲方支付逾期未付款千分之五的違約金，合同繼續(xù)履行。

(二)甲方書(shū)面催告乙方之日起的30日內(nèi)，乙方仍未付款的，甲方有權(quán)單方解除合同。違約責(zé)任由乙方承擔(dān)，造成甲方損失的，乙方負(fù)責(zé)賠償。

第六條 甲方未按本合同約定的期限將上述標(biāo)的交付給乙方，甲、乙雙方同意按下列第____款內(nèi)容處理。

(一)每逾期一日，甲方應(yīng)向乙方支付已收款千分之五的違約金，合同繼續(xù)履行。

(二) 乙方書(shū)面催告甲方之日起的30日內(nèi)，甲方仍未交付上述標(biāo)的的，乙方有權(quán)單方解除合同，違約責(zé)任由甲方承擔(dān)，造成乙方損失的，甲方負(fù)責(zé)賠償。

第七條 本合同簽定后，若甲乙任何一方以任何理由反悔的，或因違約而造成合同無(wú)法履行的，需向?qū)Ψ劫r償違約金人民幣_(tái)_______萬(wàn)元，并賠償對(duì)方經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)承擔(dān)雙方全部中介費(fèi)用。

第八條 本次交易過(guò)戶(hù)手續(xù)由甲方負(fù)責(zé)辦理，中介方協(xié)助。所需材料由甲乙雙方提供，辦理過(guò)戶(hù)過(guò)程中需要交納的稅費(fèi)按照法律規(guī)定由甲乙雙方各自承擔(dān)。

第九條 本次交易甲方需支付中介費(fèi)________萬(wàn)元，乙方支付中介費(fèi)________萬(wàn)元。本合同簽訂當(dāng)日，甲乙雙方各支付50%中介費(fèi);房屋產(chǎn)權(quán)交易手續(xù)完成后，甲乙雙方移交標(biāo)的當(dāng)日，各支付余下的50%中介費(fèi)。

第十條 經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，雙方簽定的補(bǔ)充協(xié)議，為買(mǎi)賣(mài)合同不可分割的一部分。本合同補(bǔ)充條款與正文條款不一致的，以補(bǔ)充條款為準(zhǔn)。

第十一條 本合同自三方簽訂之日起生效。

第十二條 本合同適用中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)。甲、乙雙方在履行本合同過(guò)程中若發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不能解決的，可依法向________人民法院起訴。

甲方(公章)：________________乙方(公章)：________________

法定代表人(簽字)：__________法定代表人(簽字)：__________

_________年____月____日 _________年____月____日

消防器材加工廠(chǎng)房轉(zhuǎn)讓合同 篇2

合同內(nèi)容:

出賣(mài)人：____________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

買(mǎi)受人：____________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

保證人：____________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙方)

茲為工廠(chǎng)及機(jī)器連同附屬物件轉(zhuǎn)讓經(jīng)居間人____________、____________之介紹各方面同意議定轉(zhuǎn)讓契約條件如下：

第一條甲方愿將其獨(dú)資設(shè)置于________市____區(qū)________路____號(hào)________工廠(chǎng)及廠(chǎng)內(nèi)設(shè)備生產(chǎn)機(jī)器連同附屬物件，(詳細(xì)如后附加稅轉(zhuǎn)讓標(biāo)示記載)全部出賣(mài)與乙方而乙方愿依約付價(jià)承買(mǎi)。

第二條 本件轉(zhuǎn)讓價(jià)金經(jīng)雙方協(xié)議分別訂定如下：

(一)廠(chǎng)房連同附屬建筑物全部議價(jià)為人民幣_(tái)_______________元整。

(二)廠(chǎng)房連同附屬物件全部議價(jià)為人民幣_(tái)_______________元整。

(三)發(fā)電機(jī)議價(jià)為人民幣_(tái)_______元整。

(四)廠(chǎng)內(nèi)水電設(shè)施工費(fèi)補(bǔ)貼金議定為人民幣_(tái)_______元整。

共計(jì)價(jià)金人民幣_(tái)___萬(wàn)____仟____佰____拾元整。

前項(xiàng)價(jià)金于契約訂立同日由乙方全部一次付清與甲方，經(jīng)居間人等見(jiàn)證之下甲方親自點(diǎn)收足訖并以?xún)r(jià)金項(xiàng)下蓋章為據(jù)而不另立收據(jù)。

第三條甲方授受前條價(jià)金同日由甲方會(huì)同乙方及保證人、居間人至契約第一條所載工廠(chǎng)地址，將工廠(chǎng)建筑物(包括所著門(mén)窗戶(hù)、扇廠(chǎng)、內(nèi)隔屏、添造物、電氣、自來(lái)水設(shè)施等在內(nèi))及生產(chǎn)機(jī)器連同附屬物件全部逐件驗(yàn)對(duì)交乙方前去營(yíng)業(yè)收益納課清楚。

第四條 甲方對(duì)于轉(zhuǎn)讓標(biāo)的物交付同時(shí)已告知乙方并經(jīng)乙方驗(yàn)明所接交的標(biāo)的物理學(xué)件以為完整確認(rèn)，交無(wú)物上任何的瑕疵。

嗣后乙方不得主張標(biāo)的物件的瑕疵為由，向甲方請(qǐng)求減少價(jià)金而退還部分價(jià)金等情況。

第五條甲方于契約成立同日將出賣(mài)工廠(chǎng)的工商登記證(字號(hào))及________政府的商業(yè)營(yíng)業(yè)登記證(字號(hào))，并其他有關(guān)證件全部移交乙方以便名義變更或繼受的手續(xù)。

第六條本件轉(zhuǎn)讓成立后甲方對(duì)于轉(zhuǎn)讓標(biāo)的工廠(chǎng)建筑物應(yīng)備齊有關(guān)產(chǎn)權(quán)登記文件于乙方，指定日時(shí)會(huì)同向管轄地產(chǎn)事務(wù)管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理所有權(quán)移轉(zhuǎn)登記，或向稅捐稽征機(jī)關(guān)申請(qǐng)房捐納稅義務(wù)人變更手續(xù)的義務(wù)。倘若手續(xù)上應(yīng)另出立字據(jù)，或需要甲方的簽蓋等時(shí);甲方應(yīng)無(wú)條件應(yīng)付，不得刁難推諉或借故向乙方要求補(bǔ)貼加價(jià)等情況。

第七條 本件轉(zhuǎn)讓標(biāo)的物于甲方保證為自己所有，確與他人毫無(wú)交加不明事情。倘日后如有人第三人出為異議或發(fā)生故障時(shí)，甲方自應(yīng)出來(lái)抵御并據(jù)理排除一切障礙，絕

不得使乙方蒙受任何虧損。

第八條 甲方保證本件轉(zhuǎn)讓標(biāo)的物全部所有權(quán)并無(wú)與他人經(jīng)過(guò)訂立轉(zhuǎn)讓契約及抵押權(quán)典權(quán)、質(zhì)權(quán)等他項(xiàng)權(quán)利的設(shè)定，抑或供為任何債權(quán)的擔(dān)保等瑕疵在前無(wú)訛。

第九條如于甲方違反前二條契約條件之一時(shí)，乙方除依債務(wù)不履行的規(guī)定行使其權(quán)利外，并得依法追究甲方的刑事責(zé)任，丙方愿與乙方負(fù)連帶履行債務(wù)的責(zé)任非至乙方的債務(wù)完全履行后丙方的保證責(zé)任不歸消滅。

第十條本件轉(zhuǎn)讓標(biāo)的物及工廠(chǎng)有關(guān)營(yíng)業(yè)水電以及人事費(fèi)或應(yīng)繳稅捐工會(huì)費(fèi)，自_______年____月____日以后則歸乙方負(fù)責(zé)繳納。但以前的部分由甲方負(fù)責(zé)完納，否則甲方應(yīng)賠償因此致乙方受損害的責(zé)任。

第十一條甲方自本轉(zhuǎn)讓契約訂立日起，不得借用________廠(chǎng)號(hào)或以該廠(chǎng)關(guān)系任何名份對(duì)外交涉事宜。若甲方違背前項(xiàng)約定乙方受有損害時(shí)，乙方得請(qǐng)求損害賠償甲方不得異議。第十二條 甲方出賣(mài)工廠(chǎng)以

前廠(chǎng)方有對(duì)內(nèi)外未清的債權(quán)債務(wù)，乙方不為承擔(dān)或受讓?zhuān)擁?xiàng)債權(quán)債務(wù)仍由甲方取得或償還。

但乙方不得代甲方收取該項(xiàng)債權(quán)，否則甲方得追究責(zé)任。

第十三條 本件轉(zhuǎn)讓費(fèi)用議定負(fù)擔(dān)如下：

(一)本轉(zhuǎn)讓契約印花及公證費(fèi)增值稅均由甲方負(fù)擔(dān)。

(二)本轉(zhuǎn)讓工廠(chǎng)建筑物產(chǎn)權(quán)移轉(zhuǎn)登記及工廠(chǎng)名義變更登記諸費(fèi)用則歸乙方負(fù)擔(dān)。 第十四條本件轉(zhuǎn)讓嗣后不論任何理由于一方不得解除契約或主張買(mǎi)回等情況。

第十五條 本件轉(zhuǎn)讓標(biāo)的物如下：_____________________

本契約一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

賣(mài)方(甲方)：______________

身份證統(tǒng)一號(hào)碼：____________

地址：______________________

買(mǎi)方(乙方)：______________

身份證統(tǒng)一號(hào)碼：____________

地址：______________________

保證人(丙方)：____________

身份證統(tǒng)一號(hào)碼： ___________

________年_______月_______日

消防器材加工廠(chǎng)房轉(zhuǎn)讓合同 篇3

合同編號(hào)：________字第________號(hào)

甲方：____________注冊(cè)地址：____________郵編：____________

營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：____________

資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼：____________法定代表人：____________

聯(lián)系電話(huà)：____________

乙方：____________

地址：____________郵編：____________營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：____________

法定代表人：____________

聯(lián)系電話(huà)：____________

委托代理人：____________

身份證號(hào)碼聯(lián)系電話(huà)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就買(mǎi)賣(mài)廠(chǎng)房達(dá)成如下協(xié)議：

第一條 廠(chǎng)房的項(xiàng)目名稱(chēng)及土地狀況

本廠(chǎng)房項(xiàng)目暫定名：________，土地使用權(quán)為出讓方式取得，并依法進(jìn)行了建設(shè)用地使用權(quán)登記，取得《房地產(chǎn)權(quán)證》，證書(shū)號(hào)為，土地面積為：________平方米，用途為工業(yè)用地、，使用年限至________年________月________日止。

第二條 乙方所購(gòu)廠(chǎng)房的基本情況

1.乙方所購(gòu)廠(chǎng)房座落。

⑴.本廠(chǎng)房座落為：________區(qū)

⑵.本廠(chǎng)房座落為：________區(qū)

⑶.本廠(chǎng)房座落為：________區(qū)

2.本廠(chǎng)房戶(hù)型圖見(jiàn)本合同附件一。

第三條 購(gòu)房?jī)r(jià)款

1.總成交金額為_(kāi)_______元整。

2.單價(jià)

⑴.

⑵.

⑶.

第四條 付款方式及期限。

乙方按下列第種方式按期付款：

1.一次性付款：

⑴.乙方在簽定本合同日內(nèi)支付總成交金額的________%即________元;

⑵.余款在甲方領(lǐng)取乙方產(chǎn)權(quán)證后5日內(nèi)結(jié)算并給付。

2.分期付款

⑴.簽訂合同時(shí)，乙方向甲方支付定金大寫(xiě)________元;

⑵.乙方向甲方支付總價(jià)款的________%即________元;

⑶.符合甲乙雙方約定的交付條件時(shí)，乙方支付總價(jià)款的________%即________元;

⑷.甲方向產(chǎn)權(quán)登記中心提交辦理乙方所購(gòu)房屋權(quán)屬證書(shū)日前，乙方付款致總價(jià)款的________%;

⑸.余款在甲方領(lǐng)取乙方產(chǎn)權(quán)證后5日內(nèi)結(jié)算并給付。

3.貸款付款：

⑴.簽訂合同時(shí)，乙方向甲方支付定金大寫(xiě)________元;

⑵.前，乙方向甲方支付總價(jià)款的________%即________元;

⑶.余款乙方向銀行貸款支付。

第五條 面積確認(rèn)及面積差異處理。

在房屋交付時(shí)，房屋建筑面積和套內(nèi)建筑面積以有資質(zhì)的房屋測(cè)繪機(jī)構(gòu)實(shí)測(cè)面積為準(zhǔn)，如產(chǎn)權(quán)登記面積與合同約定面積有差異的，按建筑面積結(jié)算差價(jià)。

第六條 交房期限及交付條件

1.屬現(xiàn)售廠(chǎng)房的，甲方應(yīng)在________年________月________日前，將廠(chǎng)房交付乙方使用。

2.非現(xiàn)房銷(xiāo)售的，甲方應(yīng)當(dāng)在________年________月________日前，將取得竣工驗(yàn)收備案登記的廠(chǎng)房交付乙方使用。

3.甲方承諾與該廠(chǎng)房正常使用直接關(guān)聯(lián)的下列基礎(chǔ)設(shè)施按以下日期達(dá)到使用條件：

⑴.于________年________月________日前通水;

⑵.于________年________月________日前通電。

4.建筑材料、設(shè)備安裝標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

⑴.外墻：;⑵.內(nèi)墻：;⑶.頂棚：;⑷.地面：;⑸.門(mén)窗：;⑹.衛(wèi)生間;⑺.電梯：;⑻.水;⑼.電。

第七條 甲方關(guān)于房屋產(chǎn)權(quán)狀況及公司狀況的承諾。

甲方保證銷(xiāo)售的廠(chǎng)房及土地沒(méi)有產(chǎn)權(quán)糾紛和債權(quán)債務(wù)糾紛。保證本物業(yè)沒(méi)有銷(xiāo)售給除乙方以外的其他人，保證本物業(yè)沒(méi)有司法查封或其他受到限制交易的情況。因甲方隱瞄引起糾紛與損失，一律由甲方承擔(dān)責(zé)任。

第八條 關(guān)于辦理產(chǎn)權(quán)登記的約定

1.甲方在工業(yè)廠(chǎng)房交付后________日內(nèi)，將為乙方辦理產(chǎn)權(quán)證的所有資料遞交土地房屋權(quán)屬登記中心。

2.甲方為乙方辦理產(chǎn)權(quán)證，乙方應(yīng)提供必要的協(xié)助，包括：

①向甲方工作人員出具委托辦證的授權(quán)委托書(shū)，

②將乙方應(yīng)承擔(dān)的稅費(fèi)等提前10日交付給甲方，

③簽署產(chǎn)權(quán)登記機(jī)構(gòu)規(guī)定格式的買(mǎi)賣(mài)合同，

④提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼證、身份證等資料，

⑤其他協(xié)助。

第九條 本廠(chǎng)房買(mǎi)賣(mài)所產(chǎn)生的規(guī)費(fèi)和稅費(fèi)應(yīng)由甲乙雙方按規(guī)定各自承擔(dān)。

第十條 除本合同及其附件另有規(guī)定者外，乙方在使用期間有權(quán)與其他權(quán)利人共同享用與本商品房有關(guān)聯(lián)的公共部分和設(shè)施,并按占地和公共部位與公用房屋分?jǐn)偯娣e承擔(dān)義務(wù)。

甲方不得擅自改變本項(xiàng)目按照規(guī)劃批準(zhǔn)建設(shè)的公共建筑和共有設(shè)施的用途。

第十一條 在簽訂本合同時(shí)，甲方向乙方出示《前期物業(yè)服務(wù)合同》和《業(yè)主臨時(shí)管理規(guī)約》，乙方應(yīng)詳細(xì)閱讀有關(guān)前期物業(yè)服務(wù)合同和業(yè)主臨時(shí)管理規(guī)約的全部?jī)?nèi)容。乙方同意，因該物業(yè)管理區(qū)域尚未成立業(yè)主大會(huì)，自該房屋交付之日起，即應(yīng)接受甲方在《前期物業(yè)服務(wù)合同》中委托的物業(yè)服務(wù)企業(yè)實(shí)施物業(yè)服務(wù)和管理，并遵守業(yè)主臨時(shí)管理規(guī)約。

物業(yè)服務(wù)費(fèi)為_(kāi)_______元/平方米月。

第十二條 電費(fèi)，按________元/度計(jì)收，遇電價(jià)上調(diào)除外。

第十三條 合同擔(dān)保

1.甲乙雙方同意，乙乙方支付甲方作為定金，作為甲乙方雙方簽訂產(chǎn)權(quán)登記中心規(guī)定格式的房屋買(mǎi)賣(mài)合同的擔(dān)保。

2.乙方無(wú)故拖延時(shí)間不與甲方簽訂產(chǎn)權(quán)登記中心規(guī)定格式的房屋買(mǎi)賣(mài)合同的，甲方有權(quán)通過(guò)中介解除本協(xié)議。甲方解除本協(xié)議的，定金不予返還。

3.有下列情況之一，致使乙方不能取得房屋產(chǎn)權(quán)，乙方拒絕簽訂產(chǎn)權(quán)登記中心規(guī)定格式的房屋買(mǎi)賣(mài)合同的，甲方應(yīng)雙倍返還乙方已支付的定金：

⑴.在簽訂本協(xié)議前、后，甲方將該房屋抵押、租賃的;

⑵.在簽訂本協(xié)議前，甲方知曉該房屋被司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)依法查封等限制權(quán)利，未告知乙方的;

⑶.簽訂本合同前后，甲方另行簽訂廠(chǎng)房買(mǎi)賣(mài)合同。

4.在簽訂本協(xié)議后，由司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)依法查封等限制該房屋權(quán)利的，致使乙方不能取得該房屋產(chǎn)權(quán)，甲乙雙方均有權(quán)解除本協(xié)議;解除本協(xié)議的，甲方退還乙方支付的款項(xiàng)，并按銀行同期存款利率支付乙方利息。

5.甲乙方雙方簽訂產(chǎn)權(quán)登記中心規(guī)定格式的房屋買(mǎi)賣(mài)合同，其內(nèi)容以本合同約定為準(zhǔn)，本合同未約定的，以法律法規(guī)政策規(guī)定為準(zhǔn)。

第十四條 其他

1.本合同不向房屋所在地土地房屋登記機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理合同登記備案及預(yù)告登記。

2.乙方保證使用該廠(chǎng)房符合環(huán)保要求。

3、本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)本著誠(chéng)信、互利互惠、友好、謙讓的原則協(xié)商解決;協(xié)商不成的，依法向廠(chǎng)房所在地人民法院起訴。

第十五條 本合同一式份，具有同等法律效力，其中甲方、乙方各執(zhí)份。

第十六條 本合同自雙方簽訂之日起生效。

甲方：________乙方：________

法定代表人：________法定代表人：________

委托代理人：________委托代理人：________

________年________月________日 ________年________月________日

簽于________ 簽于________