勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦（精選23篇）

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇1

工傷職工姓名:___

性別:男;

年齡:___ 歲 ;

籍貫: ___省__市;

職業(yè):____;

身份證件號碼:_;

家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號

申請人名稱:

申請人名稱:__

申請人聯(lián)系電話:

申請人聯(lián)系電話:

用人單位名稱及地址:

用人單位名稱及地址:

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否

工傷認(rèn)定時(shí)間:

工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級:

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級

申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會保障局認(rèn)定申請人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如 下:

1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;

2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;

3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請人為玖級傷殘。

申請人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:

1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。

2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會

申請人:

__年__月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇2

具申請人：

工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。

情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。

___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。

___年_月_日經(jīng)___市勞動(dòng)和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：_____，主要表現(xiàn)為對

（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

（2）頸椎活動(dòng)受限；

（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；

（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼！

工傷職工：____

____衛(wèi)生院法人：

___年___月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇3

具申請人：

工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。

情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： _____。

___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。

___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，

主要表現(xiàn)為對

(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;

(2)頸椎活動(dòng) 受限;

(3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;

(4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動(dòng)能力鑒定委會員

工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____

____衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：_____)

___年___月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇4

尊敬的勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)：

我是一名工人，曾在某公司從事生產(chǎn)技術(shù)工作。由于近期身體狀況惡化，不得不申請勞動(dòng)能力鑒定，結(jié)果被認(rèn)定為七級傷殘，并獲得相關(guān)賠償。但是，經(jīng)過近期的治療和休養(yǎng)，我對自己的身體恢復(fù)情況有了更為清晰的認(rèn)識。事實(shí)上，我的身體情況已經(jīng)有了明顯的改善，我已經(jīng)恢復(fù)了正常的`生產(chǎn)工作能力。鑒于此，我向貴機(jī)構(gòu)申請?jiān)俅螌ξ业膭趧?dòng)能力進(jìn)行評估和認(rèn)定。

我非常重視自己的健康狀況和工作能力，也愿意積極配合鑒定機(jī)構(gòu)的工作。同時(shí)，我也希望鑒定機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)真聽取我的情況說明和醫(yī)療證明，客觀、公正地評估我的工作能力和喪失程度。我相信，只有這樣，才能保障我的勞動(dòng)權(quán)益，讓我能夠更好地回到工作崗位上，為國家和社會做出更大的貢獻(xiàn)。

在此，我再次向貴機(jī)構(gòu)提出申請，請您能夠盡快對我的勞動(dòng)能力再次進(jìn)行評估和認(rèn)定。希望貴機(jī)構(gòu)在評估我的工作能力時(shí)，能夠以客觀、公正、科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地對待我的申請。也希望貴機(jī)構(gòu)在評估和認(rèn)定過程中，能夠及時(shí)與我溝通，聽取我的情況說明和醫(yī)療證明，并向我提供相應(yīng)的幫助和指導(dǎo)。

最后，謝謝貴機(jī)構(gòu)對我的關(guān)注和支持，期待您的回復(fù)！

此致

敬禮！

申請人：

時(shí)間：20xx年XX月XX日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇5

申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。

因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。

由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動(dòng)能力鑒定。

申請人：張建開

xx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇6

一、申請人個(gè)人信息

姓名：

性別：男

年齡：35歲

身份證號：

聯(lián)系電話：

所在單位：xx公司

職位：

二、疾病情況簡介

我是一名在xx公司擔(dān)任技術(shù)員的職工，自從去年底開始，我突然感到全身乏力，出現(xiàn)了無法解釋的體重下降、持續(xù)性疲勞、食欲不振等癥狀。經(jīng)過多次的診斷和檢查，最終確診為惡性淋巴瘤。醫(yī)生告知我需要進(jìn)行全面治療，并且治療期間勞動(dòng)能力會受到嚴(yán)重限制。

三、病情診斷證明

根據(jù)醫(yī)院所開出的診斷證明，經(jīng)過詳細(xì)的病情檢查和專家會診，我被確診為惡性淋巴瘤。該疾病是一種威脅生命的惡性腫瘤，需要長時(shí)間的治療和恢復(fù)期。治療過程中，藥物和化療會導(dǎo)致身體虛弱、免疫力下降，因此無法正常履行工作職責(zé)。

四、工作單位及工作評價(jià)

我所在的公司是一家xx公司，主要負(fù)責(zé)軟件開發(fā)和技術(shù)支持工作。我本人在公司從事技術(shù)員的工作，主要負(fù)責(zé)軟件的編寫和升級。在工作期間，我一直保持良好的.工作態(tài)度和高效的工作能力，得到了上級和同事的一致好評。

五、治療方案及影響工作能力的具體情況

惡性淋巴瘤的治療需要進(jìn)行放化療、手術(shù)以及藥物治療。這些治療過程會導(dǎo)致我身體虛弱，免疫力下降，且伴有明顯的疼痛和不適感。根據(jù)醫(yī)生的建議，我需要進(jìn)行長期治療，并且需要在治療期間避免過度勞累和壓力，以充分恢復(fù)體力和提高治療效果。

由于治療期間無法保證穩(wěn)定的工作狀態(tài)，我的工作能力和效率將會受到嚴(yán)重影響。我無法像之前那樣投入大量時(shí)間和精力來完成工作任務(wù)，也無法保證工作結(jié)果的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。這對于公司來說是不利的，因?yàn)榧夹g(shù)員在項(xiàng)目開發(fā)和升級中起到了非常重要的作用。

六、勞動(dòng)能力鑒定申請理由

基于上述病情和治療方案的詳細(xì)情況，我希望能夠得到勞動(dòng)能力的鑒定，以確保我的利益和權(quán)益。勞動(dòng)能力鑒定可以為我提供法律依據(jù)和適當(dāng)?shù)谋Ｕ?，在治療期間能夠獲得一定的休假和工資補(bǔ)償，以應(yīng)對醫(yī)療費(fèi)用和生活開銷的壓力。

七、申請人簽名與日期

特此申請勞動(dòng)能力鑒定，希望能夠得到相關(guān)部門的認(rèn)可和支持，確保有關(guān)權(quán)益的保護(hù)和維護(hù)。謝謝！

申請人：

日期：20xx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇7

尊敬的組織領(lǐng)導(dǎo)：

我是一名工人，在本公司服務(wù)了多年。不久前，我因特殊原因身體出現(xiàn)不適，經(jīng)過醫(yī)院的治療，病情得到了緩解。但因此影響了工作效率，公司給予了我在醫(yī)院治療期間的工資補(bǔ)貼和相關(guān)福利。

經(jīng)過我本人一段時(shí)間的調(diào)整后，我已經(jīng)恢復(fù)了正常的工作狀態(tài)。但因我的生產(chǎn)崗位需要一定的體力消耗和精力投入，且公司在使用中考慮到安全、效率等因素，對我工作的要求提高了一定程度。

現(xiàn)有的工作狀態(tài)難以滿足公司要求，同時(shí)我也意識到健康狀態(tài)的重要，為了更好地適應(yīng)工作需要，同時(shí)也能保持自身的健康狀況，我特此申請勞動(dòng)能力再次鑒定，以判斷我是否適應(yīng)這個(gè)工作崗位，以及在未來工作中的能力和發(fā)展方向。

個(gè)人情況介紹與申請目的：

本人是一名擁有多年工作經(jīng)驗(yàn)的工人，曾在公司就職并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在任職期間，我嚴(yán)格按照公司要求，執(zhí)行各項(xiàng)生產(chǎn)任務(wù)，從未拖延。同時(shí)，我也積極學(xué)習(xí)技能，提高自己的工作能力。

但由于身體不適，導(dǎo)致近段時(shí)間工作效率下降。在醫(yī)院治療期間，我也積極地參加康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)身體各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)。治療期間的經(jīng)濟(jì)支持和福利補(bǔ)貼也是我在工作期間始終關(guān)注的問題。

現(xiàn)在，我已經(jīng)康復(fù)，可以投入到正常的工作狀態(tài)中。為了能夠恢復(fù)到企業(yè)對我的現(xiàn)有工作崗位能力的需求，以及了解自己的工作優(yōu)勢和劣勢，我特此申請勞動(dòng)能力再次鑒定，希望得到您的批準(zhǔn)與支持。通過鑒定，我可以全面了解自己的工作能力，更好地配合公司的需求，發(fā)揮自己的'所長，進(jìn)而提升自己的職業(yè)發(fā)展。

保障措施：

我將嚴(yán)格遵守企業(yè)的相關(guān)規(guī)定，配合進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，盡力展現(xiàn)自己的潛力和認(rèn)真的態(tài)度。我也會在現(xiàn)有工作中，加強(qiáng)對自己身體狀況的觀察和保護(hù)，并適時(shí)尋求醫(yī)療支持和咨詢，希望得到企業(yè)的關(guān)注和理解。同時(shí)，我也將時(shí)刻關(guān)注自己的健康狀態(tài)，為了更好的工作狀態(tài)和生活品質(zhì)，我將積極配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和生活習(xí)慣改變。

這份申請的提交，也是我對自己的一個(gè)自我認(rèn)知和自我提升，我相信，在鑒定的過程中，我還能發(fā)現(xiàn)更多的優(yōu)點(diǎn)和不足，也將開始意識到自己在工作和生活中的定位和方向。希望得到企業(yè)的認(rèn)可和支持，謝謝。

申請人：

時(shí)間：20xx年XX月XX日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇8

具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：

（1）、輕度腦震蕩；

（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；

（3）、左眼球鈍銼傷；

（4）、C3－C6椎間盤移位。

20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）。工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：

（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

（2）、頸椎活動(dòng)受限；

（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；

（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼！

呈送

巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會員

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇9

申請人：_________________

職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

身份證號碼：_________________

用人單位：_________________

職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

事故時(shí)間：_________________

事故地點(diǎn)：_________________

診斷時(shí)間：_________________

受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

_____年_____月_____日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇10

工傷職工姓名:___;性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__;身份證件號碼：_________;家庭住址：________

申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名)

申請方聯(lián)系人：___;申請方聯(lián)系電話：________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_

用人單位名稱及地址：___工傷認(rèn)定時(shí)間：__年__月__日

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：__年__月__日，傷殘_級

申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由

(內(nèi)容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請?jiān)俅舞b定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)

申請方：___

__年__月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇11

具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：

（1）、輕度腦震蕩；

（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；

（3）、左眼球鈍銼傷；

（4）、C3－C6椎間盤移位。

20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。

20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）。

工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：

（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

（2）、頸椎活動(dòng)受限；

（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；

（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。

鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼！

家屬：袁長秀

清江中心衛(wèi)生院法人：李家果

工傷職工：吳吉仁

二○○九年七月二十九日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇12

申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。

被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

事實(shí)與理由：_________________

20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

故，申請人特申請貴委對被申請人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的'診斷。

此致

天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會

申請人：______________

____年_____月_____日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇13

申請人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號，系__建筑工程有限公司職工。

委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話___________。

請求事項(xiàng)：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：___

20__年__月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇14

申請人：，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。

請求事項(xiàng)：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請人x老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：

20xx年3月28日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇15

申請人：，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市路號，系建筑工程有限公司職工。

委托代理人：，律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話

請求事項(xiàng)：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)xx市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

勞動(dòng)能力鑒定委員會

申請人：

20xx年x月x日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇16

工傷職工姓名:___;

性別:_

年齡: _歲

籍貫: __省__市

職業(yè)：__;身份

證件號碼：_________;

家庭住址：________

申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名)

申請方聯(lián)系人：___;

申請方聯(lián)系電話：________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_

用人單位名稱及地址：___

工傷認(rèn)定時(shí)間：__年__月__日

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：__年__月__日，傷殘_級

申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由： (內(nèi)容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請?jiān)俅舞b定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)

申請方：___

申請日期：__年__月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇17

工傷職工姓名:;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：;身份證件號碼：;家庭住址：

申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名)

申請方聯(lián)系人：;申請方聯(lián)系電話：

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：X

用人單位名稱及地址：工傷認(rèn)定時(shí)間：XX年XX月XX日

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級

申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由

(內(nèi)容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請?jiān)俅舞b定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)

申請方：

XX年XX月XX日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇18

申請人：_________________重慶某某機(jī)械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號；法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________

被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組；聯(lián)系電話：_________________……。

請求事項(xiàng)：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會寄送的沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請?jiān)俅舞b定。理由如下：_________________

1、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。

被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________

1、左食指末節(jié)毀損傷；

2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

2、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180—20xx年）玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180—20xx年）玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。

3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認(rèn)可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字（20xx年）第375號《工傷認(rèn)定決定書》（認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請?jiān)俅舞b定。

特此申請，盼依法鑒定！

此致

___________人民法院

具狀人：___________

____年_____月_____日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇19

xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會：

申請人，男，出生于x年xx月xx日，身份證號：，系x公司員工?，F(xiàn)申請對本人因工傷事故導(dǎo)致的`傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

x年xx月xx日，本人在過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：等。x年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷（x人社工傷認(rèn)字[20xx]號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行手術(shù)。因本人出院后至今正?；顒?dòng)受限，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。

望予支持。

申請人：

x年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇20

申請人：孫__，女，漢族，19__年_月_日出生，湖南某公司職工，住址：湖南__縣__鎮(zhèn)__村;

請求事項(xiàng)：

1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;

2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;

3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;

4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;

5、請求確認(rèn)延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日為申請人停工留薪期。

事實(shí)與理由：

20xx年10月22日，申請人在湖南某公司工作中受傷，已經(jīng)過163醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湘陰康復(fù)醫(yī)院、湘雅醫(yī)院的治療。20xx年7月29日，__市勞動(dòng)能力鑒定委員會做出了__市勞(工傷)鑒(20xx年)361號《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》，結(jié)論為：“工傷直接導(dǎo)致的其他疾病”。__縣勞動(dòng)和社會保障局于20xx年7月30日作出了_勞社工傷認(rèn)決字(20xx)107號《工傷認(rèn)定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患，予以認(rèn)定為工傷。

一、申請人左尺骨骨折應(yīng)鑒定為9級傷殘。

申請人在163醫(yī)院實(shí)行了“左尺骨骨折開放復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)”。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“i)9級：23)骨折內(nèi)固定術(shù)后，無功能障礙者;”之規(guī)定，申請人左尺骨損傷應(yīng)鑒定為9級傷殘。

二、申請人左第5、6肋骨骨折應(yīng)鑒定為10級傷殘。

申請人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙;”之規(guī)定，申請人左第5、6肋骨損傷應(yīng)鑒定為10級傷殘。

三、申請人左肝外葉部分切除應(yīng)鑒定為8級傷殘。

申請人在湘雅醫(yī)院實(shí)行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規(guī)定，申請人肝損傷應(yīng)鑒定為8級傷殘，

四、申請人膽總管切開、膽道吻合術(shù)后應(yīng)鑒定為8級傷殘。

申請人在湘雅醫(yī)院實(shí)行了“膽總管切開，T管引流術(shù)?！奔啊澳懙佬g(shù)后腹壁竇道切除術(shù)?！备鶕?jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級： 53)膽道修補(bǔ)術(shù);”之規(guī)定，申請人膽損傷應(yīng)鑒定為8級傷殘。

五、依法確認(rèn)延長停工留薪期，確認(rèn)申請人從20xx年10月20日至20xx年12月30日為停工留薪期。

20xx年10月20日～20xx年11月28日，申請人在163醫(yī)院住院治療;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申請人在湘雅三醫(yī)院住院治療;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申請人出院后服藥治療;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申請人在湘陰縣康復(fù)醫(yī)院住院治療;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申請人出院后服藥治療;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申請人出院后服藥治療;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申請人出院后服藥治療;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申請人在163醫(yī)院住院治療;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：20xx年2月25日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;20xx年4月24日，湘雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復(fù)查;20xx年9月23日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個(gè)月后復(fù)查，建議全休。)

申請人認(rèn)為：從20xx年10月20日至20xx年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第31條之規(guī)定，依法應(yīng)確認(rèn)延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日均為申請人停工留薪期。

申請人經(jīng)過治療，目前傷情已相對穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動(dòng)能力。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動(dòng)能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認(rèn)延長停工留薪期。

此致

敬禮

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇21

申請人：，男，x年x月x日生，漢族，住xx市路358號，系建筑工程有限公司職工。

委托代理人：，律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話。

請求事項(xiàng)：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇22

工傷職工姓名：______________

性別：_________________

年齡：_________________

籍貫：_________________

職業(yè)：________________

身份證件號碼：_________________

家庭住址：_________________

申請人名稱：___________________

申請人聯(lián)系電話：_________________

用人單位名稱及地址：_________________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________

否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________

工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：______年____月____日，傷殘____級。

申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動(dòng)能力鑒定申請書集錦 篇23

勞動(dòng)能力鑒定委員會：________________

傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

身份證號碼：________________受傷時(shí)間：________________

受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書編號：________________

個(gè)人社保號：________________所在單λ：________________

現(xiàn)申請做：________________鑒定。

申請人簽名：________________

(或單λ蓋章)________

________年________月________日